障害者施設の事例

施設名: 施設入所支援

異食のある利用者が便を異食し喉詰めが起きた事例

対応者

対応者

対応者 介護福祉士

対応者 女性

お相手

対応者

寝たきり度 わからない

認知症の状況 わからない

性別 女性

事例・対処法の要点まとめ

異食のある利用者が便を喉に詰め死亡した

支援の限度と入院決定の見極めに甘さがあった

支援の限度を冷静に判断してセカンドオピニオンを受ける必要がある

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トラブルが起きた背景

Tさんは行動障害を伴う自閉症で、昼夜問わず異食行為が頻繁にあります。

紙類や昆虫、便等の異食があり。また過飲水もあります。
服のタグを千切って食べる行為もあり、欲求が満たされるまで拘り続けるので、常に個別対応が必要でした。

支援員が近くにいても拘り行動が止められなくなったため、薬調整目的での入院が決まりましたが、入院直前に自身の便が喉に詰まり死亡に至りました。

便の状態が固く粘着質で、救急隊員も処置が困難でした。

対応者の中での対応

利用者の特性に合った支援に達していませんでした。
支援の限度と入院決定の見極めに甘さがありました。

今後同じ事例が起きた時の対処法

医師との連携を図り相談は続けていましたが、人それぞれ症状によっては「入院はまだ早いのではないか。時期尚早。薬を変更して様子を見ましょう」などと判断される場合があります。

今回の件では、支援の限度を冷静に判断してセカンドオピニオンを受ける必要があると思いました。

人手不足により見守りも不十分になる施設が今後も増え続けると思いますが、利用者が安全に暮らしていけるようAIの導入は必須になってほしいと思います。

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