障害者施設の事例
施設名： 共同生活援助（グループホーム）
共同生活援助（グループホーム）サービス管理責任者精神障害2級てんかん
対応者
対応者 サービス管理責任者
対応者 男性
お相手
寝たきり度 J1
認知症の状況 Ⅰ
性別 男性
事例・対処法の要点まとめ
月曜日は通所している方だが来所していないとB型事業所より連絡。夕方まで様子を見たが連絡つかず合鍵で解錠したがチェーンロックがかかっていた為、隣室のベランダから侵入し、ガラスを割って入ったが既に硬直し蘇生は不可の状態でした。 救急車と同時に警察を要請。脳幹出血で死亡してから既に一日程は経過していただろうということでした。
良かった点は見つかりません。むしろ、罪悪感と自責の念に駆られるばかりです。 当時からこのホームの世話人の対応には疑問を抱いていましたが高齢のサービスから転職したばかりだったので、障害ってこんなもんで良いんだ？と毎日疑問ばかりでした。何かおかしいところを指摘すると、ここは介護施設じゃないからと返答ですし、それぞれのサービスいずれも自立支援を根底に考えているはずなのに自立と放置をはき違えているのではないかと。 ですが、そこでそれは違うと根拠をもって説明することが出来なかった自分の責任は大変大きいと。 幸いご家族さんは疎遠で数十年ぶりの連絡（これもどうかと思うのですが)が死亡の報告でしたが、むしろ関わりを一切持つこともなくそれでも連絡がないのは穏やかに暮らしている証拠だと考えていたと優しいお言葉を頂き、警察の方からも事件の可能性はないと言うことで事業所に影響はありませんでした。
この１件が介護保険サービスであれば恐らく全国ニュースで報じられる案件だと思います。 そもそも介護包括型のグループホームは人員配置基準が手薄で単価もかなり安いです。ましてアパートという環境は現状、住処と食事の提供のみに偏ったサービスになってしまいがちですが、もっと健康面に目を向けていれば恐らく高血圧症の既往には気付くことが出来たでしょう。 交流機会を定期的に設けていればグループホームで孤独死し一日もそのままの状態ということは少なくともなかったと思います。 介護保険サービスはある程度枠組みやしなきゃいけないことが明確になっていますが、障害福祉サービスはまだまだ発展途上の段階ですのでなんともですが、これを機に巡回支援の体制と方法を変更。 共有質の開放時間を設け、その際にバイタル測定しながら雑談を通して健康指導や生活指導などを行う機会を確保しました。 慣れるまでは利用者さんからも余計なことだと話を受けることもありましたが、現在は皆さんから感謝されております。
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トラブルが起きた背景
3年前の9月。
連休明けの月曜日でした。アパートタイプのGHだったのですがこちらの方、毎週月曜日は自分で朝食を購入するのが習慣のため、朝は共有室にいらっしゃらない習慣だったそうです。
昼過ぎ頃、いつも月曜日は通所している方なのですが来所していないとB型事業所より連絡。時折自分の都合で役所に出かけたりと言うことも普通に出来ている方だったので夕方まで様子を見ましたが連絡つかず、念のため合鍵を使って室内を確認しようと解錠すると内側からチェーンロックがかかっている状態。
正直、終わったと思いましたがまずは大家へ連絡しチェーンロックを外していただけないか問い合わせするもすぐに対応は難しいとのこと。
ですので隣室のベランダから当事者のベランダへ侵入すると窓越しに目を見開いて臥床している本人を発見。
ガラスをけり飛ばして割って入りましたが脈、息もないどころか既に硬直し、蘇生は不可と素人目で見ても分かる状態でした。
救急車と同時に警察を要請。
後日入った連絡では脳幹出血との事で、死亡してから既に一日程は経過していただろうと言うことでした。
対応者の中での対応
良かった点は見つかりません。むしろ罪悪感と自責の念に駆られるばかりです。
当時からこのホームの世話人の対応には疑問を抱いていましたが高齢のサービスから転職したばかりだったので、障害ってこんなもんで良いんだ？と毎日疑問ばかりでした。何かおかしいところを指摘するとここは介護施設じゃないからと返答ですし、それぞれのサービスいずれも自立支援を根底に考えているはずなのに、自立と放置をはき違えているのではないか？と。
ですが、そこでそれは違うと根拠をもって説明することが出来なかった自分の責任は大変大きいと。
幸いご家族さんは疎遠で、数十年ぶりの連絡（これもどうかと思うのですが)が死亡の報告でしたが、むしろ関わりを一切持つこともなくそれでも連絡がないのは穏やかに暮らしている証拠だと考えていたと優しいお言葉を頂き、警察の方からも事件の可能性はないと言うことで事業所に影響はありませんでした。
今後同じ事例が起きた時の対処法
この１件が介護保険サービスであれば恐らく、全国ニュースで報じられる案件だと思います。
そもそも、介護包括型のグループホームは人員配置基準が手薄で単価もかなり安いです。ましてアパートという環境は現状、住処と食事の提供のみに偏ったサービスになってしまいがちですが、もっと健康面に目を向けていれば恐らく高血圧症の既往には気付くことが出来たでしょう。
交流機会を定期的に設けていれば、グループホームで孤独死し一日もそのままの状態ということは少なくともなかったと思います。
介護保険サービスはある程度枠組みやしなきゃいけないことが明確になっていますが、障害福祉サービスはまだまだ発展途上の段階ですのでなんともですが、これを気に巡回支援の体制と方法を変更。
共有質の開放時間を設け、その際にバイタル測定しながら雑談を通して健康指導や生活指導などを行う機会を確保しました。
慣れるまでは利用者さんからも余計なことだと話を受けることもありましたが、現在は皆さんから感謝されております。
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