障害者施設の事例
施設名： 生活介護
生活介護生活支援員重度知的障害てんかん
対応者
対応者 生活支援員
対応者 男性
お相手
寝たきり度 J1
認知症の状況 Ⅰ
性別 男性
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トラブルが起きた背景
利用者のIさんは日中のほとんどの時間を歩き続けて過ごしている方です。
また、言葉のやりとりは難しく危機察知することを苦手としています。
ずっとどこでも歩き続けているので、職員は常に所在がわかるように見守りをしていました。
その日のIさんは午後から部屋を3階から1階に移動して活動していました。
職員間でもIさんの見守りの引き継ぎが行われましたが、職員の隙を見て窓から外へ一人で出て行ってしまいました。
自分で危険を感じることは難しいので外ではいつ車に轢かれたりしてもおかしくありません。
Iさんは鍵を開けることは一人ではできませんが、ドアの開閉はできるので鍵のかかっていない窓を見つけてそこから外へ出たようでした。
Iさんが部屋にいないことに気づくと各フロアに内線が入り、まずは施設内を探しました。
しかし、見当たらなかったため施設には利用者の方の見守りができる程度の職員を残し、それ以外の職員は全員近隣に捜索へ向かいました。
しばらくすると施設近くで歩いているIさんを見つけることができ、Iさんは無事施設に戻られました。
対応者の中での対応
（良かった）職員の中でIさんは所在不明になることが一番危険だという共通認識ができていたので、すぐに捜索体制が取れたこと。
（悪かった）1階の見守り体制が十分でなかったこと。
今後同じ事例が起きた時の対処法
利用者の方の見守り体制強化のために、常に全体把握をする職員が配置されていると良かったかと思います。
その後施設でも職員は部屋の出入り口で全体把握をすることとし、ドアには鍵をかけずに済むようにしました。
今回のように窓から外へ出てしまう可能性もありますが、窓にまで職員を配置するのは難しいので窓には鍵をかけることとしました。
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