介護施設の事例
施設名： 通所介護（デイサービス）
通所介護（デイサービス）介護職員（ホームヘルパー）骨粗しょう症
対応者
対応者 介護職員（ホームヘルパー）
対応者 女性
お相手
寝たきり度 J1
認知症の状況 Ⅰ
性別 女性
SNSで知り合いにシェア
トラブルが起きた背景
Oさん 85歳 １人暮らし 近所に娘家族が住まれています。
１年前から胸の動悸や脈が早くなり発作を起こす症状で娘様と病院受診。
結果、頻脈性不整脈と診断され胸がドキドキし脈が早くなれば、抑える内服薬を２種類投与してもらい帰宅しました。
白い薬1錠、黄色い薬は2錠。
特に白い薬は脈を正常に戻す薬との説明を受けていました。
投薬袋にも服用の仕方は間違えない様に記入されていました。
発作はいつ起きるかわからないので、Oさんはどこに行く時も鞄に薬を入れていました。
デイサービスの職員には娘様から、発作の時に鞄に脈を遅くするお薬と発作を抑える薬が入っている事は伝えており、発作が起きると「ひどい時は自分で水の用意も出来なくなる事もあるので、薬を出して飲ませてほしい」とお願いされていました。
発作は1か月に１度か２度位。疲れた時やストレスがある時に出やすい傾向でしたが、受診後は安心されたのかしばらく落ち着いておられました。
ある日デイサービスに行かれて、帰りの送迎時間の前に他の利用者様が順番に送迎車で施設を出られ、館内にはOさんと３名の利用者・職員Ⅿ１名が送迎車を待っていました。その時にOさんが「なんだか胸がドキドキする。薬を飲ませてほしい」と言われました。
職員Ⅿはあわてて水を準備しOさんの鞄から薬を取り出しました。
病院でもらったままの白い投薬袋から2種類薬を取り出し、2錠と1錠の3錠をOさんの口に入れお水をお渡ししました。飲まれたのを確認し職員Ⅿもほっとしていました。
服用後、職員Ⅿは投薬袋に記入してある内容と違う黄色を2錠・白色を1錠の量を間違えて飲ませていた事に気がつきました。誤薬事故です。
心臓の薬と聞いていたので管理者に誤薬をした事を報告しました。
その後、送迎から帰宅した看護師がOさんの脈をとったり血圧測定をしたり、気分の不良や胸のドキドキの状態を確認し医師へ連絡しました。 医師からは、しばらく様子を観察する様にと指示を頂きました。
その後、管理者から事実のとおり娘様に連絡しました。娘様は「投薬袋にも書いていたのになぜ間違えたのか、心臓の薬ですよ」と叱られました。 Oさんは服用後異常はありませんでした。娘様も「今後気をつけてほしいと」トラブルは治まりました。
対応者の中での対応
誤薬事故はあってはならない事ですが誤薬投与後に、今回の対応で良かった点は誤薬をしてしまった職員Ⅿは管理者にすぐに報告をした事。管理者から看護師に内容をすぐに伝達し看護師が状況、症状を確認。医師へ連絡、指示を仰いだ事やその時に異常がなくても 隠さずに家族へすぐに報告した事です。
今後同じ事例が起きた時の対処法
今回は内服量を間違えた事例ですが、誤薬は他者の薬を違う方に飲ませてしまう事もあります。
誤薬の原因分析はなぜ間違えたか、思い違い、見間違い、聞き間違い、取り間違いさまざまな要因があります。職員が忙しさのあまり確認ができていなかった等です。
誤薬事故がおこらない様に仕組みをきちんとマニュアル化し実践する事です。
基本、内服投与介助は間違いがない様2名でチェックする方がよいのですが、職員数の問題もあり現場では困難です。
基本的には個人のフルネームを記入した入れ物に1回分をすぐに出せる様にしておく事や、服用時に本人の氏名と服用される方が間違いないか落ち着いて服薬介助をする事も重要です。今回の様に、まとめて本人が鞄に入れて病院から処方をされたままの
投薬袋にばらばらに入った錠剤を取り出した場合、職員はあわてた事で確認不足が大きな誤薬事故に至った原因です。
事故予防対策の1つとしては、事前に投薬袋の錠剤は１回の服薬量を透明の薬小袋に仕分けしてから投薬袋に入れておき、すぐに間違えない様に出せるようにしておく事です。家人から服用のお願いがあった時に持参の仕方を説明しておく事です。
SNSで知り合いにシェア
同じ施設での関連事例
新着の介護事例
総合閲覧数ランキング
関連ワードから探す
- アルバイト（11）
- ケースワーカー（20）
- ケアマネージャー（介護支援専門員）（43）
- サービス提供責任者（61）
- その他（19）
- 介護事務（15）
- 介護助手・介護補助（28）
- 介護福祉士（162）
- 介護職員（249）
- 介護職員（ホームヘルパー）（138）
- 作業療法士（15）
- 支援相談員（25）
- 機能訓練指導員（15）
- 歯科衛生士（2）
- 理学療法士（12）
- 生活支援コーディネーター（3）
- 生活支援員（11）
- 生活相談員（14）
- 相談支援専門員（12）
- 看護学生（1）
- 看護師（45）
- 福祉用具専門相談員（3）
- 管理栄養士・調理スタッフ（3）
- 管理者（施設長・ホーム長）（50）
- 臨床心理士（2）
- 薬剤師（3）
- 言語聴覚士（2）
- 運転手（介護ドライバー）（1）