介護施設の事例
施設名： 特別養護老人ホーム
特別養護老人ホーム相談支援専門員なし
対応者
対応者 相談支援専門員
対応者 男性
お相手
寝たきり度 J1
認知症の状況 Ⅱb
性別 男性
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トラブルが起きた背景
デイサービスが終了した夕方にAさんの家族から連絡があり、「シャツが１枚足りないんやけど、どういうこと？」と言われた。
デイサービスのスタッフに確認すると、おそらくは入浴の時だが、脱いだ服を誰がカバンに入れたのか等を覚えていなかった。他の利用者の荷物に紛れている可能性も考えて確認しても見つからず、結局その日は「見つかれば連絡する」という方向でおさめてもらった。
デイサービスのスタッフと話をすると、入浴時の介助手順やスタッフの役割分担など統一されていないことばかりで、スタッフによってバラバラであった。これでは最初何枚の肌着が入っていたのか、どのような物であったかなどの確認ができない。
結局、現在も見つかっていない。
対応者の中での対応
スタッフ間で、入浴の手順やルールの統一化がされておらず、事後の確認作業ができなくなっていること、また、役割分担ができていないため誰が担当したか確認できず、現場検証自体が行えないため、なくなったものを追跡することができない事が悪い点であると思います。
今後同じ事例が起きた時の対処法
入浴に限らず、全ての業務過程に、その根拠や手順を統一化しておく必要があると思います。
人間がやる事なのでミスは必ず起こります。大切なのはミスをした後、いかに適切に処理し解決するかであると思います。過程が全て統一化されていれば、どの過程でミスが起きたのか、またその時にどうすれば良いかを早い段階で発見、検証できると思います。
まずはミスは起きるものだという事をしっかりと認識したうえで、いかに最小限のリスクにおさめるかを考える必要があると思います。
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