介護施設の事例
スタッフが送迎時に利用者を迎えに行くのを忘れた事例
事例データ
投稿者
対応者 介護職員
性別 女性
お相手
寝たきり度 J2
認知症の状況 Ⅰ
性別 女性
通所リハビリテーションの朝の送迎時に、迎えに行かなければならない利用者様宅へ行くのを忘れてしまったトラブルです。
送迎担当者は、迎えに行く利用者様の順番を記載した用紙を持ち、確認しながら送迎することとなっております。
しかし、各送迎車が戻り朝のバイタルを測っていたところ、まだいらっしゃらない方がいました。
ほぼ同時刻に迎えに行かなかった利用者様から電話があり、慌てて迎えに行ったとのことです。
優しい方だったので怒ってはいませんでしたが、いつまで経っても迎えに来ない状況に落ち込んだ様子は伺えました。
上長とともに謝罪をし、他のスタッフにも事態の周知を行い、再発防止に努めることにしました。
良かった点
迎えに来ていない利用者様に職員が早い段階で気づき、利用者様からの連絡とほぼ同時に状況を把握できた点は良かったですね。
事実を隠さず、上長とともに速やかに謝罪を行い、誠意ある対応ができたことは利用者様との信頼関係を大きく損なわずに済んだ要因だと思います。
トラブルを個人の問題で終わらせず、他のスタッフにも共有し、再発防止を考える姿勢が取れていた点はとても大切です。
改善点
送迎表を「持っている」だけで、出発前・帰所後のダブルチェックが仕組みとして機能していなかった点は改善が必要ですね。
利用者様が来所していないことを、バイタル測定の段階ではなく、送迎終了時点で確認できる体制があれば、より早く対応できた可能性があります。
送迎は利用者様の生活リズムや安心感に直結するため、チェックリスト化や声出し確認など、誰が担当しても漏れにくい仕組みづくりが求められます。
先輩福祉士からのコメント
なぜこのようなことが起きるの？
朝の送迎は時間に追われやすく、複数の利用者様を同時に意識しなければならない業務ですね。送迎表を確認する仕組みはあったものの、「確認したつもり」になりやすく、出発前・送迎完了後の最終確認が曖昧になっていたことが要因だと考えられます。また、個人の注意力に依存した体制だったことで、ヒューマンエラーが起きやすい状況だったとも言えますね。
分析とアドバイスは？
送迎は単なる移動支援ではなく、利用者様の安心と尊厳を守る大切なケアですね。今後は「送迎表を見る」だけでなく、出発前・全車帰所後に必ずチェックを行うダブルチェック体制が必要です。さらに、声に出して名前を確認する指差し呼称や、到着・未到着を一覧で可視化する仕組みを導入すると、人に依存しすぎない安全な運用につながりますよ。
参考文献
-
通所リハビリテーション（デイケア）の運営基準とは？
https://ads.kaipoke.biz/day-care/opening/post-105.html
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